様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日　
　嘉手納町長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

嘉手納町先進医療不妊治療費助成事業申請書

　嘉手納町先進医療不妊治療費助成事業実施規則第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり先進医療不妊治療費の助成を申請します。

記
（フリガナ）
氏名	夫	（　　　　　　　　　　　　）	妻	（　　　　　　　　　　　　）	
生年月日		年　　月　　日（　　歳）		年　　月　　日（　　歳）	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　	
夫婦の住所が異なる場合※	〒
電話番号　　　　　　　　　	
過去の助成実績	○本町で助成を受けた回数　　　　　　　（　　　回）
○他の市町村で過去に助成を受けた回数　（　　　回）	
給付を受けようとする助成金の額	円	
※　夫婦の住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合をいう。
誓約・同意事項
１．助成の適正を図るため必要な場合は、沖縄県、医療機関及び他市町村に対し、この助成金に係る受給状況について情報を照会、提供することに同意します。
２．県要綱に基づく先進医療不妊治療費助成事業の対象要件に該当し、決定通知を受けたことに相違ありません。
３．今回の治療に対し、他の市町村において、先進医療不妊治療費助成事業と同様の助成金を受給していないことを誓約します。また、必要に応じて他市町村へ受給の有無を確認することに同意します。
４．嘉手納町先進医療不妊治療費助成の決定に係る審査のため、町税等の公簿等を確認することに同意します。
５．助成金支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や助成金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、助成金を返還することに同意します。

私は、上記の誓約・同意事項のすべてについて、同意します。
（申請者）　　　　　　　　　　　　

（配偶者）　　　　　　　　　　　　
	
（注）夫婦両方の署名が必要です。
（添付書類）
1　当該先進医療不妊治療に係る県要綱に基づく決定通知の写し
2　県要綱に基づく先進医療不妊治療に係る当該先進医療不妊治療費助成事業受診等証明書の写し
3　当該先進医療不妊治療に要した費用に係る領収書の写し